Sjukhusanställda åkte på resa med hjälp av bidrag från bl.a. läkemedelsföretag

Göta hovrätt, dom 2008-11-19 i mål RH 2009:16 (mål nr B 2573-07) och Jönköpings tingsrätt, dom 2007-09-18 i mål nr B 3260-06

42 sjukhusanställda deltog på en resa till Prag i augusti 2003. Varje deltagare betalade 250 kr per person. För att täcka resterande kostnad för resan (131.250 kr) utnyttjades behållningen på ett klinikkonto samt lämnades ekonomiskt bidrag för resan med sammanlagt 64.000 kr av sju läkemedels- och implantatföretag. Tre läkare/chefer åtalades för mutbrott och representanter för 4 läkemedelsbolag åtalades för bestickning. Åtalen ogillades i TR men HovR dömde klinikchefen samt en av läkarna för mutbrott.

Resan, i vilken deltog 42 anställda på en ortopedklinik företogs till Prag med buss den 22 – 26 augusti 2003. På resan deltog läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, en sjukgymnast, en arbetsterapeut och ett köksbiträde. Syftet med resan var att främja arbetsmiljön på avdelningen. Resan ägnades åt internplanering samt besök vid en ortopedisk klinik i Prag. Anledningen till att resan gick till Prag uppgavs vara att det fanns läkare på den svenska kliniken med tjeckiskt ursprung som möjliggjorde studiebesöket på sjukhuset i Prag samt att kliniken ansåg att resan till Prag var mycket prisvärd jämfört med liknande arrangemang i Sverige. Kostnaden beräknades till 3.400 kr per person och detta inkluderade halvpension. Resan sponsrades av läkemedelsföretag. Av de kontaktade företagen var det endast ett företag som avstod. Varje resenär skulle erlägga en egenavgift om 1.000 kr. Vidare drogs från ett klinikkonto ett belopp som motsvarade 1.500 kr per resenär. Eftersom de kontaktade bolagen bidrog till resan med större belopp än beräknat blev det pengar över. Viss återbetalning skedde därför till resenärerna så att egenavgiften slutligen blev 250 kr per resenär.

Tillförordnad verksamhetschef på kliniken var den som tog beslutet att avdelningen skulle kontakta företag för att få bidrag till resan. Han deltog inte själv på resan. Två läkare kontaktade läkemedelsföretagen för att få bidrag till resan. Dessa två läkare deltog även själva i resan. Av resenärerna på resan åtalades endast de läkare som aktivt sett till att resan sponsrades av företag.

Mutbrottet mot verksamhetschefen bestod enligt åklagaren i att denne som klinikchef fattat beslut om att resan delvis skulle finansieras genom läkemedelsföretag och att han därefter genom andra anställda på kliniken av företagen begärt muta med sammanlagt 64.000 kr.

Åklagaren menade att de två läkarna begärt muta med vardera 20.000 kr då de kontaktat företrädare för läkemedelsföretagen. Vidare menade åklagaren att de även mottagit muta med vardera 1.500 kr genom att själva delta på resan medvetna om att läkemedelsföretagen sponsrat denna.

Åtal mot läkemedelsföretagen omfattades av företrädare för fyra olika läkemedelsföretag. De åtalades för bestickning genom att de godkänt företagens utbetalning av muta uppgående till beloppen 5.000 kr, 5.000 kr, 10.000 kr resp. 4.000 kr till ortopedklinikens personalresa. Vid prövningen av straffansvar ansåg TR att denna för samtliga företrädare för läkemedelsföretagen skulle göras utifrån det belopp som bolagen ansågs ha lämnat till var och en av resenärerna.

TR ansåg att det fanns ett tjänstesamband mellan givare och mottagare i detta fall då anställda på vårdavdelningen ringt till företrädare för läkemedelsföretag som de haft kontakt med i tjänsten eller vars produkter använts på avdelningen.

Vidare redogjorde TR för den speciella relation som råder mellan sjukvården bedriven i den offentliga sektorn och läkemedelsföretagen. Läkemedelsindustrin har en skyldighet att informera sjukvården om sina läkemedel och andra produkter och sjukvården har ett motsvarande behov av att få denna information. Det är således fråga om en mer eller mindre tvungen relation där ingen av parternas verksamheter kan fungera tillfredsställande utan den andra partens existens och medverkan. Fr.o.m. juni år 2004 samarbetar aktörerna under ett särskilt samverkansavtal som syftar till att närmare reglera samarbetet och förenkla parternas samverkan. I avtalet finns riktlinjer bl.a. för läkemedelsföretagens sponsring av aktiviteter/sammankomster. Detta avtal tillkom emellertid efter det att aktuell resa företagits. Samtliga tilltalade beskrev det naturliga och frekventa i att läkemedelindustrin vid den tid som åtalet omfattade deltog i sponsringen av resor liknande denna. Landstingen hade kännedom om läkemedelsindustrins engagemang och kanske till och med välkomnade de bidrag som denna industri lämnade till sjukvården. TR påpekade att detta har betydelse för om bidragen/belöningen skulle anses otillbörliga.

Mut- och bestickningsbrotten är ett s.k. farebrott. Fara för att mottagarens tjänsteutövning skulle kunna påverkas av en muta måste således föreligga. Utredningen i det här målet visade att de läkemedel och de implantat som användes på avdelningen inköptes eller avropades på ett sådant sätt att varken läkare eller sjuksköterskor på avdelningen kunnat påverka anskaffningen av läkemedel eller implantat till fabrikat eller till omfattning. Läkarnas förskrivningsrätt av läkemedel hade därför i detta fall inte någon betydelse. Förskrivningsrätt av implantat föreligger inte. Faran eller risken för att de anställda på ortopedavdelningen i sin tjänsteutövning skulle påverkas av de bidrag som läkemedelsindustrin lämnat till resan bedömde TR därför vara minimal. TR påpekade dock vikten av att åstadkomma transparens och trovärdighet mellan den offentliga sjukvården och läkemedelsindustrin. Vidare ansåg TR det inte visat att resan var en förtäckt nöjesresa.

Klinikchefen

TR ansåg det inte visat att klinikchefen hade haft kännedom om att resan sponsrades med 64.000 kr. Han hade på ett ledningsgruppsmöte fattat beslut om att samtliga på ortopedavdelningen skulle företa en studieresa till Prag och att 5 – 10 läkemedelsföretag skulle vara med och delfinansiera resan med 500 kr för varje deltagare. Med 42 resenärer menade därför klinikchefen att företagen skulle sponsra resan med sammanlagt 21.000 kr. Klinikchefen avgick kort därefter som klinikchef och hade ingen anledningen att närmare följa upp beslutet på ledningsgruppsmötet. Åtalet ogillades.

Läkare 1

I målet ansågs utrett att läkaren kontaktat tre läkemedelsföretag och av dem begärt bidrag med sammanlagt 20.000 kr, vilket motsvarar en ersättning för varje resenär uppgående till nästan 480 kr, vilket läkaren var medveten om innan resan företogs. TR ansåg inte att detta bidrag med hänsyn till vad som skulle tillfalla varje resenär och med TR:s prövning av de objektiva kriterierna kring resan skulle anses som otillbörlig. Åtalet för mutbrott i denna del ansågs inte styrkt.

Då läkaren själv deltog på resan hade han därmed tillgodogjort sig den del av läkemedelsföretagens bidrag som tillföll varje resenär. Han måste enligt TR i vart fall varit medveten om att han kom att utnyttja de 480 kr som tillföll varje resenär utifrån den sponsring som han själv medverkat till. Inte heller detta förfarande bedömde TR med hänsyn till beloppets storlek och till tidigare ställningstaganden till de objektiva kriterierna utgöra tillgodogörande av en otillbörlig förmån. Åtalet ogillades även i denna del.

Läkare 2

Även om denna läkare medgav att han ringt och begärt bidrag av ett läkemedelsföretag, ansågs det inte utrett att det var han som kontaktat just det läkemedelsföretag som omfattades av åtalet i denna del. Åtalet ogillades.

Läkaren hade själv deltagit på resan och därmed tillgodogjort sig en viss del av läkemedelsföretagens bidrag. Det ansågs dock inte utrett hur stort belopp läkaren varit medveten om att han utnyttjat för egen del. Åtalet ogillades även i denna del.

Läkemedelsföretagens företrädare

Samtliga företrädare vidhöll att de till ett särskilt konto i landstinget låtit betala ut de belopp som åklagaren angett. Det hade dock varit fråga om bidrag till en renodlad studieresa som gällde samtliga som arbetade på avdelningen. Bidragen, som varierade mellan 95 – 238 kr per person, ansågs av TR inte vara otillbörliga. Åtalen ogillades.

I HovR togs domen upp till prövning gällande 6 av de ursprungligen 7 tilltalade, då läkare 2 inte omfattades av prövningen. Efter huvudförhandling i HovR avled en av representanterna från läkemedelsindustrin varför målet i dennes del avskrevs. I HovR:s prövning ingick således slutligen 5 av de ursprungligen 7 tilltalade.

HovR bedömning:

HovR inleder liksom TR med att betona att ansvarsbestämmelserna avseende korruption har en särskild betydelse när det gäller offentlig verksamhet, särskilt då verksamheten innefattar myndighetsutövning. I förevarande mål kan konstateras att det inträffade har skett inom ramen för den offentliga sektorns verksamhet samt att det har förelegat affärsmässiga relationer inom ramen för denna verksamhet. De befattningar som klinikchefen och läkare 1 hade innefattade, i vart fall, till viss del myndighetsutövning. Utrymmet för dem att tillbörligen uppbära förmåner respektive för implantats- och läkemedelsbolagen att erbjuda dem sådana förmåner, ansågs därför vara begränsat.

HovR påpekade att det inte krävs ett fysiskt mottagande av en förmån för att döma den som begärt den till ansvar för mutbrott. Det krävs heller inte att den som begärt mutan har haft möjlighet att disponera dem i den utsträckning som åtalet sedan kommit att omfatta. Vad som krävs är att den som begärt pengarna, har vetskap om och inflytande över antingen sitt eget eller tredje mans mottagande av pengarna (prop. 1998:99 s. 94).

Tjänstesambandet

Kravet på tjänstesamband anses i princip vara uppfyllt redan då givaren och mottagaren har, har haft eller kan antas få kontakt med varandra i tjänsten. Det krävs dock även att mottagaren har möjlighet att påverka beslutsfattandet genom att, i egenskap av chef, uttrycka sin uppfattning i frågor, som underlydande sedan har att besluta om (se Högsta domstolens avgörande i NJA 2008 s. 705).

HovR ansåg att bedömning av frågan om tjänstesamband i detta fall måste göras utifrån dels läkare 1 och klinikchefen var för sig, dels implantatbolagens och läkemedelsbolagens ansvariga utbetalare när det gäller bestickningsåtalen.

I målet framställda invändningar om bristande tjänstesamband i förhållande till läkemedelsindustrin har huvudsakligen bestått av, dels att förskrivningsrätten är begränsad, dels av att läkare har att följa Läkemedelskommitténs rådgivande läkemedelslistor och dels av att apoteken har en skyldighet att byta ut förskrivna preparat mot likvärdiga, billigare, dito.

HovR konstaterade att Läkemedelskommitténs rådgivande listor beträffande många läkemedelsgrupper anger flera alternativa läkemedel. Av detta följer att det finns en möjlighet för personer med förskrivningsrätt att gynna ett läkemedel framför ett annat och fortfarande följa listorna. Apoteken har en viss skyldighet att föreslå utbyte av förskrivna mediciner men utredningen i målet visade att det i slutänden är patienten som bestämmer vilken medicin som skall hämtas ut. HovR menade att det kan antas att i många fall en patient sätter sin tillit till läkarens kunskaper och väljer den medicin som denne ordinerat. Därutöver har läkaren möjlighet att i det enskilda fallet helt stoppa apotekarens utbytesrätt genom att ange på receptblanketten att läkemedlet inte får bytas ut.

Sammantaget fann HovR, att den generella invändningen som gjorts om bristande tjänstesamband i förhållande till läkemedelsindustrin inte kunde godtas.

Angående invändningen om bristande tjänstesamband i förhållande till implantatbolagen består denna huvudsakligen av att deras produkter upphandlas centralt och att det därför inte varit möjligt för vase sig läkare 1 eller klinikchefen att påverka införskaffandet. Dock framkom det av vittnesförhör att läkare som deltar i s.k. referensgrupper har möjlighet att påverka vilka produkter som kommer att upphandlas. Denna möjlighet ansåg HovR, med hänvisning till Högsta domstolens avgörande anfört i NJA 2008 s. 705, uppenbart räcka för att konstituera ett tjänstesamband.

Läkare 1 hade såväl förskrivningsrätt som möjlighet att ordinera läkemedel. HovR fann det därmed föreligga tjänstesamband i förhållande till hans kontakter med ett av de i målet aktuella läkemedelsföretagen.

Klinikchefen var verksamhetschef för ortopedkliniken och hade därmed suttit i ledningsgruppen för denna klinik. Klinikchefen hade såväl förskrivningsrätt som möjlighet att ordinera läkemedel. Vidare fann HovR att utredningen visade att klinikchefens avsikt varit att just sådana företag som levererade läkemedel eller implantat till ortopedkliniken skulle ombedjas att lämna bidrag till resan. De personer som sedan befattade sig med uppdraget att samla in bidrag agerade i enlighet härmed. Sammantaget fann HovR att klinikchefen hade haft uppsåt till att de i målet aktuella företagen skulle kontaktas.

HovR ansåg också att det förelegat ett tjänstesamband mellan klinikchefen och samtliga i målet aktuella bolag då han utöver sin position i ledningsgruppen ansågs ha varit knuten till en s.k. referensgrupp som handlagt upphandlingarna för den i målet aktuella tiden. Det avgörande ansågs vara vilka möjligheter klinikchefen hade haft att genom sin position och sina kontakter utöva inflytande och i vilken utsträckning bolagen haft anledning anta att han skulle kunna göra detta.

Otillbörlighetskravet

Otillbörlighetsbegreppet får en vidare innebörd när verksamheten innefattar myndighetsutövning än när så inte är fallet påminner HovR. När det gäller en mottagare som tillhör denna kategori, kan kravet på särskilt integritetsskydd innebära att förmånen i vissa fall anses otillbörlig även om den objektivt sett inte är ägnad att påverka motpartens tjänsteutövning. När en person uppträder som patient har denne ett intresse av att kunna förlita sig på att de beslut som tas av vårdgivaren är helt och hållet fattade på objektiva grunder, utifrån bästa möjliga behandlingsföresatser.

Klinikchefen hade som invändning dels att han i vart fall aldrig hade haft för avsikt att de skulle samlas in mer än ca 20.000 kr och dels att detta belopp skulle bedömas uppdelat på de drygt 40 resenärer som detta belopp i slutändan kommit tillgodo.

Den första invändningen godtogs av HovR då inget annat var bevisat. Således utgick HovR från att klinikchefens uppsåt inte varit att företagen skulle tillfrågas om att bidra med mer än ca 20.000 kr.

Beträffande den andra invändningen jämförde HovR med fall då en och samma person vid upprepade tillfällen har fått gåvor till ett mindre ekonomiskt värde. För dessa fall framgår av dom från Högsta domstolen att just det upprepade momentet objektivt sett kan skapa mot mottagarens objektivitet i en sådan uträckning att gåvorna skall anses som otillbörliga trots att värdet på vid varje tillfälle lämnad förmån kan antas ha varit måttligt (Högsta domstolen mål nr B 5248-06).

HovR ansåg att klinikchefen visserligen hade haft för avsikt att insamlade belopp skulle komma samtliga resenärer till godo genom att på så sätt begränsa behovet av att låta respektive resenär själv betala för resan. Klinikchefen hade emellertid samtidigt avsett att pengar skulle insamlas från flera företag och då uppgå till sammanlagt ca 20.000 kr, ett betydande belopp.

HovR konstaterade vidare att det fanns branschpraxis inom hälso- och sjukvårdsområdet för samverkan mellan leverantörsföretag och arbetstagare. Under den aktuella tiden var dock denna praxis oreglerad. Samverkan kan innebära skyldighet för företagen att informera hälso- och sjukvården om sina produkter. HovR konstaterade dock att ändamålet med resan i det här fallet inte hade haft något påtagligt samband med någon av de aktuella leverantörernas produkter eller på annat sätt utgjort en del i en fortbildning som företagen haft anledning att bidra till. Till och med ansågs att bidragen till resan, sett ur leverantörsföretagens synvinkel, objektivt sett haft en nästintill rörelsefrämmande karaktär. Trots detta hade alltså klinikchefen idkat aktiv bidragsinsamling till resan. Att en funktionär inom den offentliga sektorn bjuds på en studieresa omfattande mer än någon dag ansågs vidare enligt förarbetena till korruptionslagstiftningen sällan kunna anses vara tillbörlig (jfr prop. 1975/76:176 s. 37 och NJA 1981 s. 1174).

Vid en samlad bedömning menade HovR att ändamålen med resan i sig inte kunde anses ha varit sådana att de var tillbörligt att besluta att kontakta leverantörer för att få bidrag till en resa av sådan beskaffenhet. Vidare fann HovR att framställningarna till leverantörerna inte kunde anses ha varit i överensstämmelse med någon vid den tiden vedertagen praxis.

Klinikchefen ansågs som gärningsman för annan ha begärt otillbörlig belöning för sin tjänsteutövning.

Läkare 1: HovR konstaterade att det inte förelåg något tjänstesamband med de två implantatföretagen som läkaren kontaktade, då han aldrig haft något att göra med någon s.k. referensgrupp eller på annat sätt haft möjlighet att påverka upphandling av implantat. Tjänstesamband ansågs dock föreligga för läkaren beträffande det kontaktade läkemedelsbolaget då läkaren hade såväl förskrivningsrätt som möjlighet att ordinera läkemedel. Läkarens kontakt med läkemedelsbolaget resulterade i att företaget utbetalade 5.000 kr. Läkaren ansågs ha haft uppsåt till detta lämnade bidrag.

Beträffande resan i sig och tillvägagångssättet vid införskaffandet av bidrag till dennes finansiering, hänvisade HovR till vad som redovisats angående klinikchefen. Dessa förhållanden är sådana att inte heller läkaren ansågs kunna undgå ansvar för sitt agerande.

Läkaren dömdes för mutbrott i det att han kontaktat läkemedelsbolaget och bett detta företag lämna bidrag till den i målet aktuella personalresan. Han ansågs för sig själv och för annan ha begärt otillbörlig belöning för sin tjänsteutövning. HovR påpekade att läkaren inte kunde anses ha haft samma övergripande bild av insamlingsförfarandet och dess resultat som klinikchefen, vilket beaktades vid bestämmandet av påföljd.

Representanterna för läkemedelsbolag samt implantatföretag: HovR fann att det förelegat sådant samband mellan representanterna för företagen och klinikchefens tjänsteutövning att ansvar för bestickning i och för sig skulle kunna komma i fråga. De blev aktivt kontaktade av klinikens representanter. HovR menade att det var uppenbart att det generellt sett kan ha varit svårt för leverantörerna att säga nej till en framställan om bidrag. Samtliga representanter för företagen uppgav att deras utgångspunkt för hur stora bidrag som skulle lämna var vad som kunde anses som skäligt i förhållande till varje anställd som skulle följa med på resan. Detta förhållande ansågs av HovR ha viss bärkraft i förhållande till dem eftersom de inte hade haft helhetsbilden av resan och insamlingen av medel därtill. De ansågs vidare inte haft samma insikt som klinikchefen och läkaren om resans närmare innehåll och då särskilt inte om de förhållanden som gjort att dess ändamål varit sådana att den inte kunnat anses tillbörligt att lämna bidrag.

Sammantaget fann HovR att omständigheterna hade varit sådana att de som lämnat bidrag för resan måste ha insett att det förelegat en klar risk för att omständigheterna kring resan – när det gällde sättet och omfattningen av bidragsanskaffningen, bidragens samlade storlek samt resans utformning – var av sådan beskaffenhet som funnits utredd i målet. Det ansågs dock inte utrett att de hade varit likgiltiga i förhållande till hur det förhöll sig i dessa avseenden.

Åtalen mot representanterna för läkemedels- och implantatföretagen ogillades.

Klinikchefen dömdes för mutbrott till 60 dagsböter. Läkaren dömdes för mutbrott till 30 dagsböter.